갑상선암은 전세계적으로 발생률이 빠르게 증가하고 있는 암종으로,1) 국내에서도 유사한 추세가 보고되고 있다.2) 이에 따라 갑상선 수술의 시행 빈도도 함께 높아지고 있다. 갑상선암의 수술적 치료는 암의 종류나 종양의 크기, 침범 정도 등을 평가하여 갑상선 반절제술(Hemithyroidectomy) 또는 갑상선 전절제술(Total thyroidectomy), 이전에 갑상선 반절제술을 시행 받은 환자의 경우에는 완성형 갑상선 절제술(Completion thyroidectomy)을 선택하여 시행할 수 있으며, 경부 절제술(Neck dissection)을 함께 고려할 수 있다. 갑상선 수술은 상당히 안전한 수술로 알려져 있으나, 수술 후 합병증이 발생하지 않는 것은 아니다. 혈종, 되돌이후두신경 손상(Recurrent laryngeal nerve injury), 저칼슘혈증 등이 흔한 합병증으로 알려져 있으나, 숙련된 의사의 집도에 따른 합병증 발생률은 더욱 낮은 것으로 보고되고 있다.3,4) 그러나 실제로 수술 후 발생한 합병증은 환자의 삶의 질을 상당히 떨어뜨리거나 드문 경우에는 생명에 지장을 가져올 수도 있기에 절대 간과해서는 안 된다.

수술 후 발생하는 저칼슘혈증의 기전은 갑상선암의 조직학적 특성이나 림프절 전이를 고려한 경부 절제술 여부 등의 여러 환자 요인과 정교한 수술 전략이나 환자 경험 등의 의사 요인이 복잡하게 상호작용할 것이라고 생각되고 있다.5) 수술 기법과 관련해서는 갑상선 절제술 중 네 개의 부갑상선을 모두 체계적으로 확인하는 전략이 전통적으로 권장되어 왔다.6-8) 그러나 이러한 방법이 오히려 수술 후 저칼슘혈증의 위험도를 높일 수도 있다는 의문이 제기되면서,9) 네 개의 부갑상선 중 일부를 확인하지 않는 새로운 수술 전략이 모든 부갑상선을 체계적으로 찾는 기존의 전략에 비해 열등하지 않다는 연구 결과가 점점 발표되고 있다.10-12] 그러나 아직까지 이와 관련하여 암묵적인 인식의 변화만 있을 뿐, 충분한 근거에 기반한 합의는 없는 실정이다.

이번 연구에서는 네 개의 부갑상선을 모두 확인하는 전략이 수술 후 저칼슘혈증 예방에 반드시 도움이 되지는 않는다는 가설을 검증하고자 하였다. 또한 이들 중 저칼슘혈증이 나타난 환자들과 그렇지 않은 환자들 사이에 갑상선 종양의 크기나 암의 림프절 전이, 림프절외 침범(Extranodal extension, ENE), 갑상선외 침범(Extrathyroidal extension, ETE) 등 조직학적 특성과 수술의 범위(Surgical extent)에 유의미한 차이가 있는지를 확인함으로써 수술 후 저칼슘혈증에 영향을 미칠 수 있는 환자 요인을 확인하여 새로운 수술 전략을 뒷받침할 수 있는 근거를 마련하고자 하였다.

2021년 3월부터 2024년 2월까지 단일 기관에서 이비인후-두경부외과에 입원하여 한 명의 의사에 의해 시행된 갑상선 전절제술 또는 완성형 갑상선 절제술 총 77건을 분석하였다. 각 환자의 성별, 연령, 수술 날짜 및 입원 기간, 추적 외래 진료 날짜, 시행한 수술의 종류, 수술 중 확인한 부갑상선의 개수, 조직학적 진단 및 특성, 수술 후 혈중 총 칼슘 및 혈중 이온화 칼슘 농도(수술 후 2일차, 수술 후 3-4주) 등에 대한 정보를 후향적으로 수집하였다. 갑상선 수술이 경부 절제술 외 동반 수술이 있는 경우, 부갑상선 자가이식을 시행한 경우, 환자의 수술 기록이나 검사 결과가 불충분한 경우, 환자의 사망 또는 타원 회송 등으로 인하여 추적이 불가능한 경우는 분석에서 제외되었다.

혈중 총 칼슘 농도(Total Ca)와 혈중 이온화 칼슘 농도(Ionized Ca)는 수술 후 2일차 아침에 병동에서, 수술 후 3-4주 뒤 내분비내과 외래로 내원하였을 때 혈액검사를 통해 확인하였다. 본 연구에서 ‘수술 후 저칼슘혈증’은 원내 기준에 따라 수술 후 2일차 검사 결과, 혈중 총 칼슘 농도 < 8.8 mg/dL 또는 혈중 이온화 칼슘 농도 < 4.0 mg/dL일 때로 판단하였다.

갑상선 수술에 참여한 집도의와 수술 보조자의 교차 확인으로 확인한 부갑상선의 개수와 시행한 수술의 종류를 수술기록지에 기록해 두었다(Fig. 1). 양측 상하 부갑상선(Superior and inferior parathyroid glands)을 갑상선 수술 시행 중 모두 체계적으로 확인하고자 하였으며 그 결과를 수술기록지에 기재하였고, 최종 병리조직검사 결과까지 확인하였다. 즉, 본 연구에서 ‘확인한 부갑상선의 개수’는 수술 중 확인한 부갑상선 중 최종 병리 검체에 포함되지 않았으며, 자가이식을 시행하지 않은 최종 개수로 정의하여 분석을 위해 수집하였다. 경부 절제술은 갑상선 전산화단층촬영 또는 갑상선 및 경부 초음파 검사에서 발견된 이상소견이 있을 때, 초음파 유도하 세침흡인검사를 통한 전이 의심 소견이 확인될 때 계획하고 시행하였다. 수술 후 최종 조직검사 결과 보고를 통해 갑상선암의 종류와 크기, 림프절 전이 여부, 림프절외 침범 여부, 갑상선외 침범 여부, 의도하지 않은 부갑상선 절제술(Incidental parathyroidectomy) 여부 등의 자료를 수집하였다.

수술 후 저칼슘혈증과 관련된 요인을 평가하기 위해 환자들은 네 개의 부갑상선이 전부 확인된 그룹 A와 적어도 한 개의 부갑상선이 확인되지 않은 그룹 N으로 분류되었다. 각 그룹을 더 세분화하여, 저칼슘혈증이 나타난 하위 그룹 Ah 또는 Nh로, 저칼슘혈증이 나타나지 않은 하위 그룹 An 또는 Nn으로 나누어 추가 분석을 진행하였으며, 갑상선 종양의 크기, 림프절 전이 양성 여부나 림프절외 침범, 갑상선외 침범 등의 환자 관련 요인과 저칼슘혈증 사이 연관성을 조사하였다.

통계 분석은 IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하였다. 설정한 그룹들 사이에 여러 변량의 유의미한 차이가 있을지 확인하기 위해 카이제곱검정(chi-squared test)과 표본 T검정(independent two sample t-test), 다변량 로지스틱 회귀 분석(multivariate logistic regression test)을 통한 분석을 시행하였으며, p < .05인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

본 연구는 해당 기관의 연구윤리 심의위원회의 심의를 받아 진행하였으며, 후향적으로 수집한 자료를 비교 분석하였다(IRB No. 2025GR0081).

연구 기간 동안 단일 기관에서 단일 의사에 의해 총 85건의 갑상선 전절제술 또는 완성형 갑상선 절제술이 시행되었으며, 이 중 본 연구의 제외 기준에 해당하는 8예(사망 1예, 추적 탈락 1예, 후두 전절제술(Total laryngectomy) 2예, 갑상설관낭종 수술(Sistrunk op.) 1예, 부갑상선 자가이식(Parathyroid gland autotransplantation) 3예)를 뺀 총 77건을 분석하였다.

분석이 진행된 77명의 환자들은 남성 21명(27.3%)과 여성 56명(72.7%)으로 구성되었고, 이들의 평균 연령은 53.4 ± 13.4세(범위: 22-77세)로 나타났다. 이들의 인구통계학적 특성, 시행 받은 수술의 종류, 갑상선암의 조직학적 특징, 수술 후 저칼슘혈증의 여부 등을 Table 1에 명시하였다.

전체 환자의 89.6%는 갑상선 전절제술을 받았으며, 10.4%에서 완성형 갑상선 절제술이 시행되었고, 함께 시행된 경부 절제술 중에는 외측 경부 절제술(20.8%)보다 전 경부 절제술(42.9%)이 더 자주 시행되었다. 수술 후 2일차 혈액검사 결과에 따라 수술 후 일시적 저칼슘혈증이 발생한 환자는 31명(40.3%)으로 나타났으며, 이들은 모두 탄산칼슘(Calcium carbonate) 및 칼시트리올(Calcitriol) 조합의 경구 약제로 보충요법을 받았다. 본원 프로토콜에 따라 수술 3-4주 뒤에 추적관찰을 위하여 내분비내과 외래 진료 시 시행한 혈액검사에서는 혈중 칼슘 농도가 모두 정상 범위로 측정되었다. 최종 조직검사 결과 70명(90.9%)에서 암 (유두암종 85.7%, 여포암종 1.3%, 수질암종 3.9%)이 진단되었으며, 림프절 전이는 29명(37.7%), 림프절외 침범은 11명(14.3%), 갑상선외 침범은 27명(33.8%)에서 확인되었다. 의도하지 않은 부갑상선 절제술이 발생한 경우는 14명(18.2%)으로, 모두 1개의 부갑상선만이 절제되었다. 의도하지 않은 부갑상선 절제술이 시행된 환자들 중 저칼슘혈증이 발생한 환자수와 발생하지 않은 환자수는 각각 9명(64.3%), 5명(35.7%)이었으며, 부갑상선이 절제되지 않은 그룹에서 저칼슘혈증이 발생한 환자수와 발생하지 않은 환자수는 각각 22명(34.9%), 41명(65.1%)로 확인되었다.

수술 중 네 개의 부갑상선을 모두 확인하는 것이 수술 후 저칼슘혈증과 연관성이 있는지 확인하기 위해 77명의 환자들을 두 그룹으로 나누어 단변량 교차분석을 시행하였다(Table 2). 그룹 A는 네 개의 부갑상선이 모두 확인된 그룹으로 41명이 해당되었으며, 나머지 36명은 적어도 1개의 부갑상선이 확인되지 않은 그룹 N으로 분류되었다. 그룹 A보다 그룹 N에서 외측 경부 절제술이 유의하게 더 많이 시행되었고(p = .004), 림프절 전이(p = .010), 림프절외 침범(p = .000), 갑상선외 침범(p = .019) 등 환자 관련 요인도 그룹 N에서 그 빈도가 유의하게 높았다. 그러나 수술 후 일시적 저칼슘혈증의 발생률은 두 그룹 간에 유의미한 차이가 없었다(p = .483). 성별에 따른 단변량 교차분석에서 남성은 림프절 전이(71.4% vs 25.0%; p < .001), 림프절외 침범(33.3% vs 7.1%; p = .003), 갑상선외 침범(66.7% vs 21.4%; p < .001)의 빈도가 높았다. 반면, 경부 절제술 시행 여부(76.2% vs 58.9%; p = .161)와 네 개의 부갑상선이 모두 확인되었는지 여부(42.9% vs 57.1%; p = .263)는 차이가 없었다. 수술 후 저칼슘혈증과 위 변량들 간의 연관성을 확인하기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였고, 성별, 연령, 경부 림프절 절제술 종류, 종양 크기, 림프절 전이 여부, 림프절외 침범 여부, 갑상선외 침범 여부, 의도하지 않은 부갑상선 절제술 여부를 평가하였다(Table 3). 모든 요인은 수술 후 저칼슘혈증과 유의한 연관성을 보이지 않았다. 이 모형의 설명력은 보통 수준이었고(Nagelkerke R² = 0.239), 적합도는 수용 가능했으며(Hosmer-Lemeshow p = .337), 분별력은 중등도였다(AUC = 0.742; 95% CI, 0.632-0.852; p < .001).

네 개의 부갑상선을 모두 확인한 그룹 A를 수술 후 저칼슘혈증이 나타난 하위 그룹 Ah와 나타나지 않은 하위 그룹 An으로 세분화하여 추가 분석을 진행하였다(Table 4). 하위 그룹 Ah에는 15명이, 하위 그룹 An에는 26명이 해당되었다. 하위 그룹 Ah에서는 수술 후 저칼슘혈증이 남성 환자에서는 나타나지 않아 성별 간 차이가 유의했다(p = .010). 그 외에는 두 하위 그룹 간에 연령, 시행한 경부 절제술의 종류, 림프절 전이 여부, 림프절외 침범 여부, 갑상선외 침범 여부 등 환자 관련 요인에서 모두 유의미한 차이를 보이지 않았다. 다변량 로지스틱 회귀분석에서도 평가 요인들과 수술 후 저칼슘혈증 발생의 유의한 연관성은 확인되지 않았다.

마찬가지로 적어도 1개의 부갑상선이 확인되지 않은 그룹 N을 세분화하여 저칼슘혈증이 나타난 하위 그룹 Nh와 나타나지 않은 하위 그룹 Nn 간의 차이를 분석하였다(Table 5). 하위 그룹 Nh로는 8명, 하위 그룹 Nn로는 28명이 분류되었으며, 이 두 하위 그룹 간에는 수술 후 저칼슘혈증이 나타난 남성의 비율(62.5%)이 여성(37.5%)보다 유의하게 높게 나타났다(p = .047). 한편 연령, 시행한 경부 절제술의 종류, 림프절 전이 여부, 림프절외 침범 여부, 갑상선외 침범 여부 등 환자 관련 요인에서는 유의미한 차이를 보이지 않았다. 다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 남성 성별의 유의성이 확인되었으나(OR = 0.018; 95% CI, 0.000-0.700; p = .032), 이외 모든 평가 요인에서는 유의한 연관성이 나타나지 않았다.

갑상선 수술 후 발생하는 저칼슘혈증은 대체로 수술 중 부갑상선 조직 자체가 손상되거나 조직에 혈류를 공급하는 혈관이 손상되는 등의 의인성 요인으로 인한 부갑상선 기능 저하가 원인이 되어 나타나는 경우가 많다. 수술 후 저칼슘혈증은 혈액검사를 통해 혈중 칼슘 농도의 저하를 확인하거나 크보스텍 징후(Chvostek sign)나 트루소 징후(Trousseau sign) 등 증상의 발현으로써 의심할 수 있다. 수술 후 저칼슘혈증은 대체로 일시적으로 나타나 3-4주 이내 호전되기 마련이지만, 장기화되면 입원 기간이 길어지고 치료 비용이 높아지며 환자의 삶의 질이 떨어지게 되어 간과할 수 없는 중요한 합병증이다.13) 그런데 수술 후 저칼슘혈증을 보고하는 데에 있어 일시적 또는 영구적 저칼슘혈증과 부갑상선저하증에 대한 합치된 정의가 아직 내려지지는 않았으며,14) 따라서 문헌에서는 각각의 연구에서 개별적으로 채택한 정의에 따라 일시적 부갑상선저하증은 0.3-49%, 영구적 부갑상선저하증은 0-13%로 그 발생률이 넓게 보고되고 있다.15) 본 연구에서는 기관 기준에 따라 평가를 하였으며, 수술 후 일시적 저칼슘혈증의 발생률은 40.3%로, 이는 기존 문헌에서 보고된 발생률에 부합하는 결과이다. 통상적으로 영구적 부갑상선저하증은 수술 후 6개월에서 12개월 이상의 기간동안 보충요법 등의 치료를 요하는 저칼슘혈증이 지속되는 경우로 받아들여지고 있으나,16) 본 연구에서 환자들의 혈중 칼슘 추적은 수술 후 3-4주에 본원 내분비내과 외래 방문 시 시행되었고, 따라서 영구적 부갑상선저하증의 여부를 확인하지는 않았다. 다만, 수술 후 저칼슘혈증을 예측할 수 있는 인자로는 수술 후 이틀 이내의 이른 혈중 칼슘 농도가 도움이 될 수 있다는 연구 결과에 따라 본 연구에서는 수술 후 혈중 칼슘 농도를 중심으로 분석하였다.12,17) 혈중 부갑상선 호르몬(PTH) 농도 또한 수술 후 영구적 저칼슘혈증의 발생 위험도를 잘 반영한다고 알려져 있으나,17) 본원에서는 혈중 PTH 농도가 모든 환자에서 일괄적으로 시행되지는 않았기 때문에 분석에서 제외하였다.

수술 후 저칼슘혈증이 발생하는 기전에 대해서는 의인성 요인 외에도 기저질환의 유무, 갑상선 종양의 악성 여부와 조직학적 특성, 림프절 전이 여부에 따라 시행된 수술의 범위 등의 환자 요인과, 수술 전략과 경험, 수술 중 확인한 부갑상선의 개수 등의 의사 요인까지 복합적으로 작용한다고 알려져 있다.18,19) 특히 갑상선 수술 중 네 개의 부갑상선을 모두 체계적으로 확인하는 과정의 중요성은 최근 논란이 되고 있는 요인이다. 일각에서는 갑상선 수술 중 모든 부갑상선의 체계적인 확인 과정이 수술 후 저칼슘혈증을 예방하는데 도움이 된다고 주장하기도 하지만,6-8,20) 다른 한 편으로는 이 가설에 대해 의문을 갖고 오히려 부갑상선 전부를 확인하는 것이 저칼슘혈증의 위험성을 높인다고 주장하기도 한다.9-11,21) 본 연구에서는 이 가설을 검증하기 위하여 부갑상선 네 개를 모두 확인한 그룹 A와 그렇지 않은 그룹 N 사이 요인을 분석하였다. 결과적으로 이 두 그룹 간에는 수술 후 일시적 저칼슘혈증의 발생률에는 유의미한 차이가 없었다. 그러나 그룹 A에서보다 그룹 N에서 림프절 전이, 림프절외 침범과 갑상선외 침범이 유의하게 많았고, 외측 경부 절제술 또한 이 그룹에서 더 많이 시행된 것으로 나타나, 이 두 그룹 간 질환 부담 등의 환자 요인은 유의한 차이가 확인되었다. 이는 갑상선암의 침범 정도와 범위가 넓을수록 수술의 범위 또한 넓어질 수밖에 없는데, 림프절외 침범이나 갑상선외 침범이 있거나 림프절 전이가 있는 경우에는 수술을 더 근치적으로 시행하기 위해 부갑상선을 체계적으로 식별하고 보존하는 것이 더욱 어려워지기 때문이다. 또한 외측 경부 절제술을 시행함에 따라 더 넓은 범위의 수술장(surgical field)에서 부갑상선을 전부 확인하는 것이 부갑상선의 위치나 성상 등을 고려하였을 때 어려울 수밖에 없다. 이에 따라 위 환자 요인들은 수술 후 저칼슘혈증 발생의 위험 요인으로 여겨질 수 있다.22) 두 그룹 간 저칼슘혈증 발생률에 유의한 차이가 없었다는 점에서 수술 중 모든 부갑상선을 전부 체계적으로 확인하는 과정이 이 합병증 예방에 기여한다고 설명하기 어렵다.

이 결과를 조금 더 구체적으로 검증하기 위하여 그룹 A를 저칼슘혈증이 나타난 하위 그룹 Ah와 저칼슘혈증이 나타나지 않은 하위 그룹 An으로 더 나누어 비교하였을 때에는, 시행한 수술의 범위, 종양의 크기, 림프절 전이 여부, 림프절외 침범 여부, 갑상선외 침범 여부 등의 환자 요인이 전부 유의미한 차이가 없었다. 다만, 성별 분포는 하위 그룹에서 상반된 양상을 보였다. 하위 그룹 Ah에서는 남성 비율이 낮았던 반면, 하위 그룹 Nh에서는 남성 비율이 상대적으로 높았다. 성별에 따른 교차분석에서 남성은 여성에 비해 림프절 전이와 림프절외 침범, 갑상선외 침범의 빈도가 높게 나타나, 두 하위 그룹에서의 성별 분포에 대한 설명을 제공할 수 있으나, 다변량 분석에서 성별에 따른 유의성은 약화되었으므로 독립적인 연관성이 있다고 단정할 수는 없다. 한편, 수술 후 저칼슘혈증의 발생에는 갑상선 수술 중 의사 요인 또한 유의한 영향을 미치는 것으로 해석할 수 있다. 대개 부갑상선은 해부학적으로 네 개, 좌우에 각각 상하 부갑상선이 존재하며, 이 조직의 성상상 주변 조직들과 뚜렷한 차이를 보이지 않아 구별이 어렵다는 특징을 지닌다. 아울러 하 부갑상선(Inferior parathyroid glands)은 해부학적 위치가 고정적이지 않아 상 부갑상선(Superior parathyroid glands)에 비해 비교적 다양한 분포를 보이는 것으로 알려져 있다.23,24) 이러한 특징들 때문에 갑상선 수술 중 네 개의 부갑상선을 모두 식별하기 위한 과정에서 부갑상선에 혈류를 공급하는 혈관에 손상이 가해지거나 부갑상선 조직 자체에 손상이 가해질 위험성이 올라갈 수 있고, 이로 인하여 수술 후 저칼슘혈증이 발생할 가능성도 함께 높아질 수 있다.

한편, 병원 규모나 그에 따른 의사의 수술 케이스 경험수가 많을수록 수술 후 합병증의 발생 위험도가 줄어드는 것으로 여러 문헌에서 보고되고 있으며,25,26) 기법 중 피막 박리(Capsular dissection)는 모든 부갑상선을 체계적으로 찾지 않으면서도 보존할 수 있는 최선의 방법임에 대다수의 갑상선 수술 집도의가 동의하고 있다.27) 피막 박리라는 방법은 결찰해야 하는 모든 관련 혈관을 갑상선 피막에 붙여 원위부에서 결찰하기 때문에, 부갑상선 조직 자체에 물리적인 손상이나 부갑상선의 외측에서 공급되는 혈관의 손상을 방지하여 혈류 저하 등을 막을 수 있기에, 결국 수술 후 부갑상선 기능을 보존하여 저칼슘혈증의 발생을 낮출 수 있는 방법이다.

본 연구는 먼저 후향적 연구라는 점에서 한계가 있다. 환자 및 수술에 대한 정보를 과거 데이터에서 추출함에 있어 불충분한 정보로 인하여 더 많은 대상을 확보하지 못하였다. 특히 하위 그룹 분석의 대상수가 작아 유의성이 나타나지 않았을 가능성을 배제할 수 없다. 그러나 특정 하나의 변량이 아닌 여러 변량에서 모두 차이를 보이지 않았기 때문에 경향 분석에 대한 신뢰성은 어느 정도 확보할 수 있다. 또한 본 연구는 단일 기관에서 단일 의사에게 수술을 받은 환자들의 데이터를 수집하고 분석한 것으로 모든 갑상선 수술로 일반화하기에는 무리가 있다. 그러나 충분한 숙련된 경험으로 일관된 수술 기법을 구사한다는 측면에서 체계적인 부갑상선 식별 과정 외의 다른 의사 요인을 통제할 수 있었다. 아울러 보존한 부갑상선에 대해 수술 중 및 수술 후 부갑상선 호르몬을 측정하거나 인도시아닌 그린(ICG) 형광혈관조영 등을 통한 부갑상선 미세혈류 또는 기능의 직접적인 평가를 수행하지 않았기에 오분류의 가능성이 있다. 마지막으로 환자를 장기적으로 추적하지 않아 영구적 저칼슘혈증에 대해서는 평가하지 못하였다는 한계점 또한 존재한다. 그럼에도 본 연구 결과는 갑상선 수술 중 네 개의 부갑상선을 전부 체계적으로 확인하는 기존의 수술 전략이 일시적 저칼슘혈증 감소와 유의한 관련을 보이지 않았다는 보고와 맥락을 같이 하며,28) 이러한 과정이 반드시 필요하다고 단정하기 어렵다는 점을 시사한다. 위 제한점을 해소하고 결과의 일반화를 이루기 위해서는 전향적으로 연구를 계획하고 더 많은 대상수를 확보하여 연구를 진행해볼 수 있겠다.

갑상선 수술 후 부갑상선의 기능을 보존하여 수술 후 저칼슘혈증을 예방하는 것은 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 매우 중요하다. 그러나 네 개의 부갑상선을 전부 체계적으로 확인하는 과정이 수술 후 일시적 저칼슘혈증 예방에 유의한 이득이 관찰되지는 않았으며, 적어도 한 개의 부갑상선을 확인하지 않아도 이 합병증의 위험성이 더 증가하지 않았다. 모든 부갑상선을 확인하는 과정에서 조직 및 혈관에 손상 위험을 고려하면, 오히려 갑상선 피막 박리를 통한 부갑상선 기능 보존이 보다 효과적인 전략일 수 있다. 다만 본 연구에서는 영구적 저칼슘혈증을 평가하지 않았으며, 통제되지 않은 교란 가능성이 남아 있어 결과 해석에 주의가 필요하다.