서론
다형선종 유래 암종(Carcinoma ex pleomorphic adenoma)은 타액선에서 발생하는 악성 종양 중 세번째로 흔한 암종이며, 원발성 또는 재발성 다형선종(Pleomorphic adenoma) 내에서 악성 전환되어 발생하며, 여러 대규모 연구들에서 그 빈도는 1.9~23.3%로 보고되었다.1,2) 다형선종의 치료 지연기간이 길어질수록 악성 전환 발생률이 증가하여 5년 경과시 1.5%에서 15년 경과시 10%에 이르며, 임상적으로는 오랜 기간 촉지되던 타액선 종물의 크기가 갑자기 증가하는 양상으로 흔하게 발견된다.2,3)
다형선종 유래 암종은 그 조직학적 형태 및 면역조직화학적 발현 양상에 따라 두 가지 아형으로 분류된다.4) 이 중 타액관 상피로부터 분화된 아형이 75%로 대부분을 차지하며, 다형선종 유래 암종에서 가장 흔한 타액관 암종(Salivary duct carcinoma)과, 달리 분류되지 않은 선암(Adenocarcinoma not oterwise specified)이 여기에 해당한다.2) 또 다른 아형은 비내강(non-luminal) 형태로 근상피로부터 분화된 암종들로, 타액관 암종 다음으로 다형선종 유래 암종에서 흔하게 나타나는 근상피암종(Myoepithelial carcinoma)이 해당하며, 이외에도 상피-근상피암종(Epithelial- myoepithelial carcinoma), 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma) 등이 있다.5) 이들은 WHO 분류에 의해 종양 내 악성 성분의 섬유성 피막(capsule) 및 피막외 조직 침습 정도에 따라 비침습성, 미세침습성, 침습성 종양으로 구분되며, 암종의 예후와 직접 연관성을 지닌다.4,6)
본 저자들은 최근 20년간 이하선 부위에서 촉지되던 종물의 급격한 크기 증가로 내원한 61세 남자 환자에서 수술 후 병리조직검사 결과 타액관암종과 근상피암종 성분을 모두 포함하고 있는 다형선종 유래 비침습성 피막내 암종으로 최종 진단된 증례를 경험하였고, 아직까지 해당 증례가 문헌으로 보고된 바가 없어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
61세 남환으로 20년 전부터 촉지된 우측 이하선 부위의 무통성 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 20년 전 개인병원 진료에서 대학병원 내원을 권유받았으나 자의로 치료 없이 지내다가 최근 수개월 간 크기 증가하는 양상 보여 본과 외래로 방문하였다.
환자는 과거력 및 사회력으로 고혈압 및 과거 20갑년의 흡연력이 있었고, 이학적 검사에서 우측 이개 하부로 약 5 x 5 cm 크기의 단단하고 고정된 종괴가 촉지되었다. 종괴 주변부 림프절 비대 소견은 확인되지 않았으며, 통증이나 안면마비는 동반되지 않았다. 진단을 위해 촬영한 경부 전산화 단층촬영에서 5.0 x 3.5 x 3.0cm 크기의 다엽성(multilobulated) 경계를 나타내는 종양이 우측 이하선 천엽과 심엽에 걸쳐 아령 형태(dumbbell-shaped)를 띠고 있는 것이 확인되었다. 종물 내부는 낭성(cystic) 변화가 나타난 부분과 변연부의 불규칙한 석회화 및 조영증강을 보이는 고형성분이 복합적으로 확인되어 악성종양을 의심할 수 있었다(Figs. 1A, 1B). 초음파 유도하 중심바늘생검 결과에서는 현저한 점액성의 기질과 함께 근상피 및 타액관 상피의 증식이 확인되었으며, 명확한 악성 여부의 판단은 이루어지지 않았다. 이에 수술적 치료로 이하선 절제술을 계획하였고, 변형 블레어 절개(Modified Blair incision)를 하여 수술을 시행하였다. 먼저 안면신경의 주분지(main trunk)를 확인한 후 다른 분지들을 종물로부터 박리하여 보존하면서 이하선 천엽과 심엽에 걸쳐 있는 종물을 적출하였다. 종물에 의한 안면신경 분지들의 명확한 침범은 없었으나, 종물 크기로 인한 압박 및 종물과의 유착이 심한 소견을 보였다(Fig. 2A). 술중 응급 동결절편 검사에서는 악성 가능성이 있으나 최종 조직검사 확인을 요하였으며, 이에 악성일 경우 T3 병기에 해당하는 종양 크기를 고려하여, 종물 적출 후 남아 있는 이하선 심엽 및 종물 주변부 림프절에 대한 선택적 경부절제술(selective neck dissection, level II-III)을 시행하였다(Fig. 2B).
Fig. 1
Initial CT findings of a right parotid tumor. (A) The axial scan shows a dumbbell-shaped, multilobulated mass measuring about 5.0 x 3.5 x 3.0 cm in the right parotid area (yellow arrow). (B) The coronal scan also reveals the same lesion with a compound cystic and enhanced solid portion, along with peripheral irregular calcification (yellow arrow).
Fig. 2
Intraoperative photographs. (A) Operative field during parotidectomy. Two divisions of the facial nerve were tightly adhered to tumor mass (yellow arrows, upper: temporofacial division, lower: cervicofacial division). The facial nerve trunk was well preserved (white arrowhead). (B) Surgical specimen obtained after total parotidectomy and selective neck dissection (level II-III).
수술로 적출한 종물의 병리조직학적 검사에서 다형선종 유래 피막내 암종으로 진단되었으며, 다형선종 성분으로부터 전환된 악성 종양 성분이 산발적으로 혼재되어 있는 양상이 확인되었다(Figs. 3A, 4A). 악성 종양 성분은 타액관암종이 대부분을 차지하는 동시에 근상피암종 성분이 산재해 있는 양상이었으며, 림프절 전이는 없었고, 절제면의 종양 침범과 림프혈관 및 신경주위 침범은 확인되지 않았다. 고배율시야에서 타액관암종 내 현저한 핵 다양성과 저분화도를 보이는 세포군들이 관찰됨에 따라 고등급 암종으로 진단되었으며(Fig. 3B), 면역염색에서 Androgen receptor (AR)와 HER2 발현이 확인되었다(Figs. 3C, 3D). 근상피암종 성분에서는 면역염색에서 Ki-67 및 S100 과발현을 보이는 근상피세포의 이상증식이 관찰되었으며(Figs. 4B-4D), 소수의 유사분열을 보이고 괴사소견은 없어 저등급 암종으로 판정되었다. 적출된 검체에서 종양 절제연의 침범은 없었고 종양의 위쪽에서 최대 1.5cm의 안전 절제연을 확보하였으나, 안면신경과 접한 아래쪽에서는 100μm로 매우 종양과 인접한 절제연이 확인되었다. 악성 종양으로 최종 진단 후 국소 및 전신 전이 여부 확인을 위해 시행한 양전자 방출 단층 촬영에서 전이 소견은 없었다. 환자는 수술 후 House-Brackmann grade II의 안면 마비를 보였다가 외래 추적 관찰 중 술후 6개월째에 호전되었으며, 재원기간 동안 다른 합병증 없이 퇴원하였다. 환자는 수술 후 5주째부터 방사선 치료(총 6000 cGy)를 6주간 시행하였고, 현재 술후 16개월째 재발 없이 외래 추적관찰 중이다.
Fig. 3
Histologic features of salivary duct carcinoma component. (A) The tumor components were confined by a fibrous capsule (black arrow). A portion of salivary duct carcinoma components is indicated by black rectangle (H&E x 12.5). (B) In the high-power view of the indicated area, the intraductal components of salivary duct carcinoma exhibited tumor cells with pronounced pleomorphism and oncocytic neoplasm (black arrows, H&E x 400). (C) The nuclei of tumor cells were strongly positive for androgen receptor (AR, IHC x 400). (D) Moderate staining for HER2 in membrane of tumor cells (IHC x 400).
Fig. 4
Histologic features of myoepithelial carcinoma component. (A) One of the myoepithelial carcinoma components is indicated by the black rectangle (H&E x 12.5). (B) In the high-power view of the indicated area, the extraductal components of myoepithelical carcinoma displayed tumor cells with uniform myoepithelial growth and marked pleomorphism, including atypical mitoses (black arrows, H&E x 400). (C) The nuclei and cytoplasm of the tumor cells exhibited strong positivity for S100 (IHC x 400). (D) The expression of Ki-67 was increased in the tumor cells, indicating aberrant hyper-proliferation (IHC x 400).
고찰
다형선종 유래 암종은 비교적 드물게 발생하는 타액선 종양으로, 흔히 공격적인 임상 양상과 불량한 예후를 나타내는 것으로 보고되어 왔다.7) 다형선종 유래 암종의 공격성에 따른 위험도는 악성 성분을 구성하고 있는 암종의 조직학적 아형과, 주변 조직으로의 침습 정도에 따라 결정된다.8,9) 본 환자에서처럼 암종이 피막 내에 국한된 비침습성 종양과 최소 침습성(<1.5mm) 종양은 침습성 종양에 비해 양호한 예후를 보인다.2,7) 그러나 이외에도 다른 조직학적 아형의 침샘 암종과 마찬가지로 종양의 크기, 등급, 양성 절제연, 신경주위 침습, 혈관 및 림프관 침습, 림프절 전이 등이 추가적인 예후 인자가 되며, 이들이 존재하는 경우 수술 후 방사선 치료가 권고된다.1,10) 본 증례에서는 20년간 크기 변화가 없던 이하선 종물이 수개월 간 빠르게 크기가 증가한 전형적인 다형선종 유래 암종의 임상양상과,1) 응급 동결절편 검사에서 악성 종양 가능성이 배제되지 않음에 따라 T3 병기의 이하선 암종의 치료로 권고되는 이하선 전절제술을 시행하였다.8) 이어서 최종 병리조직 검사에서 다형선종 유래 암종의 악성 성분의 대부분이 고등급의 타액관암종이었고, 동시에 존재하는 근상피암종 성분은 저등급으로 판정되었으나 그 양이 매우 적었으며, 안면신경과 인접한 종양의 안전 절제연이 100μm 이내로 매우 가깝게 확보된 것으로 확인됨에 따라 수술 후 방사선 치료를 시행하였다. 수술 후 보조항암치료는 재발 및 원격 전이가 있는 경우 제한적으로 시도해 볼 수 있으나, 아직까지 다형선종 유래 암종의 예후에 유의미한 이득이 없는 것으로 보고되고 있다.1,8)
다형선종 유래 암종의 악성 성분으로는 타액선 암종의 모든 조직학적 아형이 확인될 수 있으며, 본 증례처럼 여러 아형이 복합적으로 관찰될 수 있는 것으로 알려져 있으나,1,6) 저자들의 문헌 검색에서 아직까지 이하선에서 구체적으로 보고된 바는 없으며 치료나 예후 예측에 있어 추가적인 고려사항 역시 논의가 이루어지지 않고 있다. Nakamori K 등은 2009년에 협부의 소타액선에서 발생한, 편평상피암종과 타액관암종이 혼재된 악성 성분을 지닌 다형선종 유래 암종을 보고한 바 있다.11) 타액선 암종의 수술 전 조직학적 진단으로는 초음파 유도하 세침흡인검사 및 중심바늘생검, 그리고 수술 중 응급 동결절편 검사가 적극적으로 이용되고 있다.1,12) 그러나 이러한 검사들은 공통적으로 정확한 악성 성분을 특정하기 어려운 표본 오류(sampling error)와, 타액선의 조직학적 복잡성 및 다형선종과 형태학적으로 구분이 어려운 악성 성분으로 인해 정확한 진단이 어려운 한계가 있다.1,12,13) 따라서 복합 아형을 지닌 다형선종 유래 암종은 수술 후 최종 병리조직 진단을 통해서만 확인할 수 있는 만큼, 종양의 완전한 절제와 기존 가이드라인 및 문헌들의 충분한 고찰을 통한 적절한 보조치료의 결정을 요하며, 본 증례가 그 치료 경험의 보고로서 의의를 지닐 것으로 사료된다.
타액관 암종은 기존에 발생한 다형선종에서 유래하는 빈도가 20~59%로 보고된 바 있으며, 과거 원발성 타액관 암종과의 비교에서 상대적으로 양호한 예후를 보이는 것으로 보고되었으나, 최근 문헌들에서는 유의미한 차이가 없는 것으로 언급되기도 하였다.14,15) 그러나 앞서 기술한 다형선종 유래 암종의 침습 정도에 따른 예후 차이에 대해서는 비교적 일치된 의견을 보이고 있다. 조직학적 진단에서 AR은 타액관 암종에 대해 약 73~100%의 민감도와 76~100%의 특이도를 나타내는 유용한 표지자이며,15) HER2는 타액관 암종 특이적인 표지자는 아니지만 다형선종의 악성 전환과 질병의 진행을 나타내는 표지자로서, 특히 본 환자에서처럼 고등급 종양 세포의 세포막에서 더 높은 빈도로 발현되는 것으로 알려져 있다.1) 또한 본 증례에서 암종 내 또다른 성분인 근상피암종은 근상피세포에 매우 민감하게 발현되는 S100, vimentin 등 표지자의 광범위하고 강한 발현을 보이며, 다형선종 유래 피막내 또는 미세침습성 암종인 경우에도 높은 빈도로 국소 재발과 원격전이 등 공격적 임상 양상을 나타내는 것으로 보고되었다.5)
종합하면 본 증례의 다형선종 유래 암종은 비교적 예후가 양호한 피막내 암종으로 확인되었고 치료 후 18개월까지 임상적인 질병 진행의 증거는 확인되지 않았다. 그러나 고등급의 타액관 암종으로 공격적 예후 지표인 HER2 발현이 현저하고, 동시에 확인된 근상피암종이 비교적 불량한 예후를 나타내는 것으로 보고되고 있는 점들을 고려하였을 때, 향후 경과에 대한 면밀한 추적 관찰을 요한다.
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