서론
Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALToma)는 비호지킨성 림프종의 7.6% 차지하며 B 세포 기원 아형으로 알려져 있다. 주로 위장관계 50%)에서 흔하게 발생하지만 두경부(15%), 폐(14%), 피부(11%), 갑상선 (4%), 유방(5%)에서도 발생하는 것으로 보고되고 있다.1)
원발성 갑상선 림프종은 갑상선 악성 종양의 약 5%를 차지하는데, 이 중 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)이 가장 흔하며 MALT 림프종은 6%-28% 정도로 드물게 발병한다.2) 갑상선 MALT 림프종은 감염이나 자가면역질환으로 인한 만성 염증에서 림프구 침윤 과정을 통해 발생하는 것으로 생각되고 있으며 특히 하시모토 갑상선염과 밀접한 관계가 있다.3) 항암화학치료 및 방사선 치료가 주된 치료법인 미만성 거대 B세포 림프종과 다르게, MALT 림프종은 갑상선에 국한된 경우 수술만으로 좋은 예후를 기대할 수 있다.2,4)
저자들은 48세 여자환자에서 갑상선 MALT 림프종으로 진단된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
10년전부터 우측 갑상선 종물이 있던 48세 여성환자가 1년전부터 크기가 증가하여 외래로 내원하였다. 통증과 압박증세는 없었고 갑상선 기능 저하증 외 다른 과거력은 없었다. 가족력 상 특이사항은 없었다. 신체 검사상 우측 경부에 단단하게 고정된 3x3cm 크기의 종물이 만져졌으며 압통은 없었다. 촉진되는 경부림프절은 없었고 후두경 검사상 성대 움직임은 정상이었다. 일반혈액검사, 일반생화학검사, 뇨검사, 단순흉부방사선 촬영 및 심전도 검사에서 특이소견은 없었다. 갑상선 기능 검사상 TSH가 17uIU/mL로 상승해 있었으며 total T3, free T4는 각각 80mg/dL, 1.2mg/dL 로 정상범위 내였다. 타병원에서 시행한 초음파유도 하 세침흡인검사에서 저등급 림프종을 배제할 수 없는 비정형세포 소견이 나와, 본원에서 4.3x3.7x2.7 cm 크기의 불균질한 에코의(heterogeneous echogenicity) 우측 갑상선결절(Fig. 1)에 중심바늘생검을 시행하였으며, 림프-상피 병변(lymphoepithelial lesion) 및 림프구의 침윤소견이 있어 MALToma를 의심하였다(Fig. 2).
Fig. 1
Neck ultrasonography finding: 4.3x3.7x2.7 cm sized large nodule with reticular pattern echogenicity is seen in the right lobe of thyroid.
Fig. 2
Histopathologic finding: Diffuse and marked infiltration of small lymphocytes with equivocal lymphoepithelial lesions are seen in core needle biopsy.
혈액종양내과로 협의진료를 요청하여 전신적인 검사를 시행하였다. 양측 골반골(pelvic bone)에서 시행한 골수검사에서 종양은 확인되지 않았으며, 양전자 단층촬영에서 lymphoma는 갑상선에 국한된 것으로 보였다. 경부 전산화 단층촬영에서 우측 갑상선에 약 4x4cm 크기의 종괴가 보였으며 주변 조직 침범 및 림프절 전이의 증거는 없었다(Fig. 3). 다학제 진료를 거쳐 전신 검사상 갑상선에만 질병이 국한되어 관찰되어 수술적 치료를 시행하기로 하였다. 갑상선 전절제술을 시행하였으며 우측 갑상선에 4cm 크기의 종괴가 확인되었다. 종괴는 육안상 피막 외 침범은 없었으며 주변 근육 및 기관 사이의 약간의 유착이 있었으나 박리하여 온전히 절제되었다(Fig. 4). 수술 중 협부 및 갑상선 좌엽에 특이소견은 보이지 않았으며, 양측 반회후두신경은 확인하여 보존하였다.
Fig. 3
Neck computed tomography finding: 4x4 cm sized nodule is seen in the right lobe of thyroid (white arrow).
술 후 조직소견에서도 MALToma에 부합하였으며(Fig. 5) 다른 기관으로 침범한 소견은 보이지 않아 혈액종양내과와 상의 하에 추가적인 방사선 치료 및 항암화학치료는 시행하지 않았다.
Fig. 5
Histopathologic finding and immunohistochemical staining result. A: Non-Hodgkin B-cell lymphoma, consistent with Extranodal marginal zone B-cell lymphoma. White arrow shows the lymphocytic infiltration. B: immunohistochemical stain shows diffuse immunoreactivity for the B cell marker, CD20
수술 후 2년간 외래 추적 관찰 결과 특별한 합병증은 없으며 재발의 소견은 관찰되지 않았다.
고찰
갑상선 악성종양 중 약 5% 정도는 원발성 갑상선 림프종이며, 원발성 갑상선 MALT 림프종은 원발성 갑상선 림프종의 6-28% 정도를 차지한다. MALT 림프종은 위장관계에서 제일 빈발하며(50%) 갑상선에서 원발하는 비율은 4% 정도로 드물다.1) 림프종 환자들에서 특징적으로 열, 야간 발한, 체중 감소의 3가지 ‘B 증상’이 관찰되는 반면 원발성 갑상선 MALT 림프종에서 일반적으로 이런 징후는 나타나지 않는다. 가장 흔한 증상으로는 경부에 만져지는 덩이로 그 크기에 따라 압박감, 연하곤란 및 호흡곤란 등을 호소하기도 한다.5)
1983년 Isaacson과 Wright 가 MALT 림프종의 개념을 도입한 이래로 다양한 림프절 외 림프종에 대한 연구가 이루어졌고,6) 일반적으로 자가면역이나 감염에 의해 만성적인 염증이 있는 조건에서 발병하는 것이 알려졌다. 일례로 Helicobacter pylori에 의한 감염과 원발성 위장관 MALToma의 관련성이 입증된 바가 있다. 갑상선에서도 하시모토 갑상선염으로 인한 만성적인 염증이 원발성 갑상선 MALToma 발병에 영향을 주는 것으로 드러났다.7) 림프조직은 정상 갑상선에는 존재하지 않고 갑상선염처럼 병적인 상황에서 발생하는데, 이렇게 발생한 림프조직은 림프종으로 발전할 가능성이 있다. 갑상선 MALT 림프종은 조직학적으로 여포세포(lymphoid follicle)의 변연부에서 기원한 비정형 림프구가 여포세포사이 공간(interfollicular space)와 배 중심(germinal center)으로 침윤하는 것이 특징적이다.3,7)
MALToma의 면역조직화학검사는 B-세포 연관 항체인 CD20, CD22, CD79A에서 양성인 반면 CD5, CD 10에서는 음성인 것이 특징으로, 비종양성 변연부 B세포(non-neoplastic marginal zone B cell)와 사실상 동일한 결과를 보인다.
최적의 치료는 아직 논란이 있으며 병기, 조직검사 소견 등에 따라 결정되어야 한다. 이 등8)은 국내에서 처음으로 원발성 갑상선 MALT 림프종 증례를 보고하였으며 전갑상선 절제술 후 방사선치료를 시행하였다. 이후 여러 건의 증례보고들이 있었다. 채 등은 원발성 갑상선 림프종에 대한 다기관 연구를 시행하였고, 38명의 환자 중 16명(42.1%)의 환자가 MALT 림프종이었다. 다양한 modality로 치료가 시행되었는데, 단독 수술치료, 수술 + 항암치료, 수술 + 방사선 치료, 단일 방사선 혹은 단일 항암치료까지 시행하였다.6) 이 등도 원발성 갑상선 림프종에 대한 단일기관 연구를 보고하였다. 3명의 MALT 림프종 환자 중 2 건은 수술 및 항암화학요법을, 1 건은 단독 방사선 치료를 시행하였다.9) Watanabe 등10)은 MALT 림프종에서 94%의 5년 생존율을 보인다고 보고한 바 있으며, 국내 두 논문에서 모두 5년 생존율은 100%로 좋은 예후를 보고하였다. 갑상선 림프종은 Ann arbor system 을 따라 병기를 설정하며 세부 병기는 다음과 같다. Stage IE(extranodal)는 갑상선의 국한된 경우, Stage IIE는 경부와 상종격동 림프절 전이가 있는 경우이다. Stage IIIE 는 횡경막을 기준으로 양측 림프절을 는 경우이며, Stage IVE는 간, 골수 등 림프계 외 침범을 보이는 경우이다.
갑상선에 국한된 MALToma는 단독 수술 및 단일 방사선 요법만으로 좋은 예후를 보인다. 두 치료 모두 치료 특이적인 합병증이 있으며, 방사선 치료의 경우 피부염, 구강 점막염, 구강 건조, 삼킴곤란, 식도염/인두염, 쉰 목소리 등이 있다. 갑상선 절제술 후 발생할 수 있는 수술 합병증은 부갑상선 기능저하와 되돌이 후두신경 마비가 있으며, 두 가지 치료에서 모두 갑상선 기능장애의 위험이 있다. Yoshiyuki 등은 갑상선 기능 장애를 제외한 영구적인 합병증이 방사선 치료 군에서 유의미하게 높다고 보고하였으며(28% vs 0%) 두 군에서 갑상선 기능과 관련된 합병증은 통계적으로 유의미한 차이가 없었다.4) 두 치료 모두 좋은 예후가 보고되고 있어, 각 치료의 합병증과 환자의 선택을 고려하여 결정해야 할 것으로 보인다.
본 증례에서는 갑상선에 국한되고 경계가 좋은 Stage IE MALT 림프종으로, 내분비내과, 혈액종양내과와의 다학제 진료 및 환자의 선택을 고려하여 단독 갑상선 전절제술을 시행하였다. Stage IIE 이상부터는 단독 수술은 현재 주된 치료의 선택지가 아니며 단독 방사선 치료, 동시 항암화학방사선 요법, 수술 및 보조치료를 시행할 수 있다. 진행된 병기에서는 항암화학요법이 주된 치료방법으로, 방사선 치료 및 수술과 함께 시행될 수 있다.
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