수술이 불가능하여 고식적 목적의 외부방사선 단독치료 후 장기 안정병변 상태를 유지하고 있는 진행된 갑상선 유두암 1예
A Case of Inoperable Advanced Papillary Thyroid Carcinoma Maintaining Long-term Stable Disease State after Palliative Aim Radiation Therapy Alone
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The current standard of treatment for differentiated thyroid cancer is surgical resection followed by radioactive iodine therapy according to the recurrence risk. However, external beam radiotherapy may be recommended in limited cases where surgical resection is impossible or residual gross lesion remains or the aforementioned standard therapy is deemed insufficient in achieving local control. We report a case of 59 year old patient who presented with advanced papillary thyroid carcinoma of right neck but was unable to receive surgical resection due to underlying Eisenmenger syndrome. He received radiation therapy of 67.5 Gy in 30 fractions with palliative aim with no further treatment and has been maintaining long-term stable disease state for 38 months. Herein, we report a rare case of palliative aim radiation therapy alone for advanced papillary thyroid carcinoma with literature review.
서론
분화 갑상선암의 표준 치료는 수술적 절제 이후 재발 위험에 따라 방사성 요오드 치료를 추가하는 것이지만,1) 수술적 치료가 불가능하거나 술후 육안적 잔여 병변이 남아있는 경우, 혹은 수술적 치료와 방사성 요오드로 국소제어를 달성하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 외부방사선치료를 고려할 수 있다. 하지만 그 중에서도 외부방사선 단독요법을 고식적 목적으로 사용하는 경우는 매우 드물다. 이에 저자들은 고식적 목적 하에 외부방사선 단독치료로 갑상선 유두암을 제어한 1례를 보고하고자 한다.
증례
59세 남성이 우측 경부에 만져지는 종물로 타원에서 시행한 진단검사 상 갑상선 유두암으로 진단되어 내원하였다. 환자는 과거력 상 1995년에 심실 중격 결손과 동반된 아이젠멩거 증후군으로 진단되어 추적관찰 중이었으며, 이로 인해 수술적 치료가 어렵다는 의견 제시 받은 상태였다. 타원에서 시행한 경부 초음파에서 우측 갑상선 및 갑상선 협부에 걸쳐 분포하는 약 3cm 크기의 원발종양 및 각각 2.56cm, 2.35cm, 1.78cm로 측정되는 우측 경부의 림프절 비대가 관찰되었다. 이어 진행한 조영증강 전산화단층촬영에서 우측 갑상선에 약 2.5cm 크기의 조영증강되는 병변이 확인되었으며, 해당 종양은 피막외 침범을 동반할 가능성이 있는 것으로 추정되었다(Figs. 1A- 1H). 또한 우측 경부 III, IV, 그리고 VI 구역에서 림프절 비대가 관찰되었다. 갑상선 기능 검사 결과 유리T4는 1.16 ng/dL (참고치 0.70-1.80), 총 T3는 176 ng/dL (참고치 84-184), 갑상선자극호르몬은 2.43 uIU/mL (참고치 0.4- 4.1)로 모두 정상 범위 이내였다.
Computed tomography (CT) image of initial disease. A 2.5cm sized contrast enhancing mass at right thyroid gland (arrow), with right neck level III (dashed arrow), level IV (double arrow) and level VI (line) metastasis, is shown on (A-D) axial (E-F) coronal, and sagittal (G-H) planes.
상기의 소견들을 종합하여 임상적 TNM 병기 cT3bN1bM0의 갑상선 유두암으로 진단되었으며, 다학제 진료에서 수술 가능성 재평가 이후 치료방침을 정하기로 계획하였다. 다학제 논의에서 환자의 기저질환으로 인해 수술적 치료는 어렵다고 판단되며 고주파 열치료 및 방사선치료가 대안으로 제시되었다. 최종적으로 광범위한 림프절 전이를 고려하여 방사선치료를 시행하기로 결정되었다.
총 치료 횟수는 30회였고, 육안종양체적(gross tumor volume)은 경부 초음파, 조영증강 전산화단층촬영 그리고 신체검진에서 확인된 갑상선 및 우측 경부 III, IV, VI 구역에 있는 종괴 및 림프절 전이로 설정하였다. 임상표적체적(clinical target volume)은 우측 갑상선 및 경부 VI구역, 그리고 우측 경부 III, IV, V 구역에 대해서는 67.5 Gy, 우측 경부 II 및 두측 VA 구역과 좌측 경부 III, IV, VI, VII, VB 및 미측 VA 구역에 대해서는 54 Gy, 좌측 경부 II 및 두측 VA 구역에 대해서는 48 Gy를 조사하도록 계획되었으며 주변 해부학적 구조에 맞게 조정되었다. 계획용표적체적(planning target volume)은 각각의 임상표적체적에서 3mm씩 모든 방향으로 확장하여 설정하였다. 치료계획은 체적조절호형방사선치료(volumetric modulated arc therapy) 방식으로 이루어졌다(Figs. 2A, 2B).
Treatment plan shown on (A) axial and (B) coronal image of Computed tomography (CT) scan.
환자는 치료 중 치료 부위 피부의 홍반, 3등급의 식도염, 그리고 쉰목소리를 경험하였다. 치료 부위 피부의 병변은 4개월 추적관찰 시 호전되었으며, 여타의 증상들은 2개월 추적관찰 시 호전되었다. 환자는 11개월까지는 2-3개월에 한 번씩, 이후 23개월까지는 4개월에 한 번씩, 이후에는 6개월에 한 번씩 조영증강 전산화단층촬영으로 평가하였으며, 3-13개월(중앙값, N=6) 간격으로 경부 초음파도 시행하였다. 치료 직후 촬영한 조영증강 전산화단층촬영에서는 갑상선 및 우측 경부 III, IV, V 구역의 종괴가 약간 커진 것으로 생각되었으나(Figs. 3A-3H), 치료 종료 7개월 후 촬영한 조영증강 전산화단층촬영에서는 크기 변화 없이 안정병변 상태를 유지하고 있는 것으로 확인되었다(Figs. 4A-4H). 이후 38개월 추적관찰까지도 변화 없이 안정병변 상태를 유지하고 있다(Figs. 5A- 5H). 본 연구는 서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(No. H-2305-100-1432).
Computed tomography (CT) image at 2 months follow-up. An equivocal change or slight increase in the size of mass at right thyroid gland (arrow), with right neck level III (dashed arrow), level IV (double arrow) and level VI (line) metastasis, is shown on (A-D) axial (E-F) coronal, and sagittal (G-H) planes.
Computed tomography (CT) image at 7 months follow-up. No significant change of mass at right thyroid gland (arrow), with right neck level III (dashed arrow), level IV (double arrow) and level VI (line) metastasis, is shown on (A-D) axial (E-F) coronal, and sagittal (G-H) planes.
Computed tomography (CT) image at 38 months follow-up. Maintained stable disease state of overall disease. A residual mass at right thyroid gland (arrow), with right neck level III (dashed arrow), level IV (double arrow) and level VI (line) metastasis, is shown on (A-D) axial (E-F) coronal, and sagittal (G-H) planes.
고찰
분화 갑상선암에서 외부방사선치료의 대상과 역할은 무작위 배정 임상시험을 통해 규명된 적이 없기 때문에 논란이 되어 왔다. 치료 대상에 관한 현재까지의 가이드라인들은 모두 후향적 연구를 기반으로 하고 있다.
분화 갑상선암 환자에게 외부방사선치료는 술후 육안적 잔여 병변이 남아있는 경우 혹은 수술적 치료가 불가능한 국소병변의 경우에 시행될 수 있다. American Head and Neck Society 가이드라인에 따르면 외부방사선치료는 수술적 치료의 대상이 되지 않는 국소병변이나 술후 육안적 잔여 병변이 남아있는 경우에 권고할 수 있으나, 45세 미만의 환자 중 방사성요오드 섭취가 있으면서 제한된 육안적 잔여 병변만 보이는 환자의 경우에는 권고되지 않는다.2) 또한 수술적 치료가 고려되지 않는 상황에서 국소진행성 혹은 절제 불가능한 병변에 대해 고식적 외부방사선치료가 시행될 수 있다.3)
치료 효과와 관련한 선행 연구들은 대부분 수술적 치료가 불가능한 경우와 술후 육안적 잔여 병변이 남아 있는 경우를 모두 포함하여 진행하였다.4-6) 치료 효과와 관련하여 한 무작위 배정 임상시험은 분화 갑상선암 환자를 대상으로 수술적 치료 및 방사성 요오드 치료 후 외부방사선치료를 시행한 군과 시행하지 않은 군을 비교하고자 하였으나, 낮은 모집률 때문에 실패하였다.7) 홍콩에서 진행되었던 후향적 연구에서는 원격 전이는 없지만 육안적 잔여 병변이 있는 갑상선 유두암 환자 124명을 외부방사선치료를 받은 군과 받지 않은 군으로 나누어 비교하였다. 해당 연구에서 10년 국소제어율은 외부방사선치료를 받은 군과 받지 않은 군에서 각각 56.2%, 24%로 현격한 차이를 보였다.8) 2016년에 발표된 메타분석에서는 1993년부터 2013년 시행된 16개의 연구를 분석하였고, 어떠한 이유로든 외부방사선치료를 받은 군과 받지 않은 군을 비교하였다. 외부방사선치료를 받은 군은 평균 13% (0%-30.4%)의 국소재발률을 보였으며, 외부방사선치료를 받지 않은 군은 평균 20.1% (2.5%-58.1%)의 재발률을 보였다. 대상이 되었던 연구 중 통합분석(pooled analysis)에 적합한 8개의 연구를 대상으로 통합분석을 시행했을 때, T3-T4 종양이 67.7%를 차지하였고 림프절 전이는 44.3%에서 있었으며, 외부방사선치료를 받은 군은 8%의 국소재발률을 보인 반면 받지 않은 군은 25%의 재발률을 보였다(p=0.03).9)
생존에 관해서는 이득을 보고한 선행 연구가 거의 없지만, 홍콩의 한 대규모 후향적 연구에서 술후 육안적 잔여 병변이 남아있는 환자의 10년 원인 특이적 생존(cause specific survival)이 외부방사선치료를 시행하지 않은 군에서 49.7%, 외부방사선치료를 시행한 군에서 74.1%로 확인되었다(p=0.01).10)
분화 갑상선암에서 술후 보조적 방사선치료(adjuvant radiotherapy)가 아닌 방사선치료 단독요법(radiotherapy alone)이 시행되었던 선행연구는 드물었다. 두 연구에서 일부 환자들에 대해 방사선치료 단독요법이 시행되었으나, 단독요법을 시행받은 환자군에 대한 결과를 따로 명기하지는 않았으며 대상 환자 수도 각각 6명과 5명으로 굉장히 적었다.4,5) 1980년대에 시행되었던 한 연구에서는 17명의 수술적 치료가 불가능한 환자들을 대상으로 방사선치료 단독요법을 시행하였고, 55%의 5년 무재발 생존과 60%의 5년 전체 생존을 보고하였다. 같은 연구에서 10년 무재발 생존은 22%였고, 10년 전체 생존은 27% 였다. 다만, 환자들의 병기에 관한 정보는 확인할 수 없었다.6)
선량에 관해서는, 근치적 목적으로 시행되는 외부방사선치료는 60 Gy 이상으로 시행할 것이 권고되고 있다.2) 한 후향적 연구는 외부방사선 선량에 따라 5년 국소재발율이 50 Gy 미만에서는 63%, 50-54 Gy에서는 15%, 54 Gy 이상에서는 18%로 통계적으로 유의미한 차이가 있음을 보였으며(p=0.02), 5년 전체 생존은 50 Gy 미만에서는 42%, 50-54 Gy에서는 72%, 54 Gy 이상에서는 68%이었지만, 통계적으로 유의미한 차이를 보이지는 못하였다. 해당 연구는 각 군별 환자수가 20명 미만으로 적었지만, 그럼에도 불구하고 너무 낮은 선량의 방사선은 국소제어에 불리할 수 있을 가능성을 암시하였다.11)
본 증례의 환자는 진행된 분화 갑상선암 환자로, 외부방사선치료 단독요법으로 치료받았다. 환자는 기저 아이젠멩거 증후군 때문에 수술적 치료를 받지 못하였고, 대안으로 고려되었던 고주파절제술과 외부방사선치료 중 다발성 경부 림프절 전이로 인해 외부방사선치료 단독요법으로 치료받게 되었다. 분화 갑상선암에 대해 방사선치료 단독요법을 시행하는 경우는 드물고, 진행암 단계임에도 방사선치료 단독요법만을 시행하여 38개월 동안 안정병변 상태를 유지하고 있다는 데서 본 증례는 임상적 희소성이 있다. 특히 IV기 분화 갑상선암에서 수술적 치료 후 외부방사선치료를 받은 환자들의 경우에도 국소재발율이 20-30%에 달하는 경과를 고려할 때,12,13) 본 증례는 외부방사선치료 단독요법으로 종양의 제어가 가능함을 보인 사례라고 할 수 있다.