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Korean J Head Neck Oncol > Volume 35(1); 2019 > Article
두경부 재건을 위한 피판 선택에서 천공지피판의 역할

Abstract

In head and neck reconstruction, microsurgeons are faced with various demands, such as thin resurfacing, or three-dimensional reconstruction, and therefore, conventional flap as well as perforator flaps are all useful for the functional and aesthetic reconstruction successfully.
Among perforator flaps, the pros and cons of anterolateral thigh perforator flap(ALTp) and thoracodorsal perforator flap(TAp) is compared and selected depending on the surgeon’s preference, recipient site condition or patient status. Both flaps can be elevated in a chimeric pattern by combining different aspects of tissue components. Customized or tailored reconstruction as well as 3 dimensional reconstructions are all available with perforator flaps and it is useful in head and neck reconstruction.
The most outstanding update in head and neck reconstruction is the perforator based island flap (PBIF) compared to conventional flaps. The conventional local flap has evolved on behalf of the perforator concept and its design becomes more flexible and freestyle with less limitations. Actually, random pattern flap is now a misnomer and most conventional local flaps turn into PBIFs.
Finally we can say all conventional donor site becomes universal, depending on the surgeons’ preference or idea. Moreover, there is no more “flap of choice” and postoperative results are quite variable by surgeons’ ability. Operative procedures and plans are very flexible to freestyle flap. With all these advantages, surgeons should be armed with both conventional and perforator concepts for solving any defects or problems.

서론

1990년도 초반부[1]부터 시작된 천공지피판(perforator flap) 개념은 이제 모든 미세재건 분야에서 주도적인 위치를 차지하고 있다. 여기서 우리가 조심해야 할 것은 고식적인 피판(conventional flap)을 도외시해서는 안되며 과거의 개념과 새로운 개념을 적절히 잘 겸비하여 최대한의 수술 결과를 만드는 것이 바람직하다. 천공지피판은 기존의 고식적인 피판과 절대 별개의 독립된 개념은 아니며 진화(evolution)된 산물임을 명확히 인식한다면[2] 이 둘의 적절한 조화로 많은 어려운 결손부를 효과적으로 재건할 수 있다. 반대로 고식적인 피판에 익숙한 나머지 천공지피판을 배척하는 태도도 과감히 탈피해야 할 것이다. 여기서는 두경부 재건에서 과연 어떤 피판을 선택하도록 접근하는 것이 바람직할 것인가에 대해 설명하고자 한다. 어떤 특정한 피판의 장, 단점에 대한 기술은 여기서 의미가 없으며, 이는 수술하는 의사의 선호도와 숙련도에 따라서 다르므로 소모적인 논쟁은 여기서 생략하고 두 개념에 대한 조화에 목적을 두고 설명하고자 한다. 결론적으로 두 개념은 둘 다 필요하며 서로 보안하고 조합하여 적용할 수 있어야 하고 우리 스스로가 이에 익숙해지도록 하는 것이 필요하다.

본론

두경부 재건에서 고식적인 피판과 천공지피판

두경부 재건에 있어서 미세수술학적 개념은 시대를 거치면서 조금씩 바뀌어 왔다. 한국에서 미세 수술이 태동하는 시기에는 유리피판술이 성공하는 것만으로도 만족했으나 이후 유리피판술이 대중화되면서 기능적 재건(functional reconstruction)에 중점을 두었고, 천공지 개념이 도입되면서 기능적 면 외에도 미용적인 결과도 같이 고려하는 수준으로 발전하였다. 하지만 천공지 개념에 대한 이해도 부족과 기존의 피판에 비해 난이도 등 여러 문제를 걱정한 나머지 대중화가 느려지면서 고식적인 피판과 천공지피판 사이에서 혼란이 있었던 것도 사실이다.
Goal of Microsurgical Reconstruction
Success in Microsurgcial Reconstrcution
Functional Microsurgcial Reconstruction
Functional and Aesthetic Microsurgical Reconstruction
한국에서는 다른 재건 분야와는 달리 두경부 재건 분야에서 특히 아직 그런 개념적 혼란은 여전히 남아 있으나 결론적으로 말하면 그런 혼란에 더이상 고민할 필요가 없다. 두 개념이 다 중요하고 유용하며 수술하는 의사의 선택에 따라 편하게 선택하면 된다는 인식을 가지면 자연히 모든 고민은 해결된다.
과거에는 근막피판(fasciocutaneous flap)이나 근피판(myocutaneous flap)을 당연하게 선택하였는데 이는 피판의 생존에 대한 개념으로 피부가 안전하게 생착하기 위해서는 아래 근육이나 근막이 반드시 포함되어야 한다고 믿었기 때문이었다. 이런 고정 관념에서 재건 피판이 선택되었음에도 불구하고 아직도 그런 개념에 익숙해 있어 편하게 사용하다 보니 천공지 개념은 자연히 생소하고 불편해 보일 수 밖에 없었다. 그러나 이러한 것은 천공지피판에 대한 오해에 불과하다. 어떻게 보면 천공지피판의 개념은 기술적 진화(technical evolution)에 불과할 정도로 단순하다고 생각할 수 있는데 사용하다 보니 그 장점에 매료되어 이를 너무 고식적인 피판과 구별하려는 학자들에 의해 차별화가 만들어졌을 뿐이다. 저자가 생각하기에는 천공지 개념은 고식적인 피판 개념에서 새롭게 진화된 유산이며 완전한 별개의 개념은 아니다[2].
고식적인 피판은 과거의 근막피판이나 근피판처럼 수술 절개와 접근 방식을 보면 근막이나 근육 층에 초점이 잡혀 있다. 당연히 지방층에 있는 천공지를 건너 띄어 근원혈관(source vessel)에 도달하는 개념이었다. 반면에 천공지피판은 진피하층(subdermal layer)에서부터 쓸 수 있는 천공지를 찾아 이용하는 개념이라 다소 힘들지만 접근 방식에서 근본적으로 차이가 난다[2](Fig. 1). 이와 같이 정리하면 두 개념의 차이는 분명해지고 많은 오해가 풀릴 수 있다. 즉, 부위에 따라서 고식적인 피판이 편하고 유리할 수 있으며 상황에 따라서 천공지피판이 더 쉽고 장점을 살릴 수 있으니 선택은 집도하는 의사의 몫이 될 것이다. 이런 것이 천공지피판이 일차적으로 재건 수술에 크게 판도를 바꾼 계기가 되었다.
두경부 재건에서 천공지피판을 선택하는 이유는 몇 가지가 있다. 피판을 말단 혈관 구조인 천공지를 중심으로 이용하다 보니 피판으로 얻을 수 있는 조직들이 서로 자유롭게 다루기가 쉬워지고 굳이 chimeric flap을 만들려고 하지 않더라도 조직들이 서로 분리되어 상악재건(maxilla reconstruction)에서와 같이 3차원 구조의 재건을 해야 하는 재건에서는 피판을 위치시킬 때 다루기가 훨씬 쉬워졌다. 당연히 재건 후 결과로 수술 전후 얼굴 모습의 변화에 큰 차이가 없는 것만 보아도 이를 이해할 수 있다. 비골피판(fibula flap)도 과거에는 비골근피판(fibular osteomyocutaneous flap)처럼 조직들이 서로 밀접히 근접해 있어 피판을 위치시킬 때 다루기가 좀 힘들었지만 천공지 개념으로 같은 피판을 접근하면 조직을 보다 자유롭게 배치시켜 만족스러운 결과를 얻을 수 있다(Fig. 2).
두경부 재건에서 특별하게 천공지피판이 기여한 바는 과거의 고식적인 전완부피판(forearm flap)으로부터의 탈피이다. 그동안 두경부 재건에서의 독보적이었던 전완부피판은 우선 거상이 쉽고 얇으며 피판경이 길며 2팀 수술이 용이하기 때문이었다. 이러한 우수한 장점 때문에 공여부에 피부 이식을 해야 하는 단점을 감수하더라도 그 위치는 독보적이었다. 지금도 그런 독보적인 위치는 당연하며 여기에 이의를 제기할 이유는 전혀 없으나 절대적인 피판은 아니라고 생각하게 된 계기가 바로 천공지피판이었다.
우선 두께를 얇게 할 수 있는 천공지피판들이 많이 소개되었고 그러면서 전완부피판의 공여부 단점을 비교하여 억지로 전완부피판을 구태연한 피판으로 전락시키려 하는 비판은 있었지만 두경부 재건에서는 여전히 전완부피판은 최우선으로 선택되고 있다. 그러나 다른 분야에서는 이미 전완부피판이 그 수명이 단절될 정도로 제외되고 있으며 천공지피판의 장점이 많이 부각되어 있다. 전완부피판의 다른 장점 즉, 쉽고 피판경이 길며 2팀 수술이 가능한 점도 천공지피판이 다 대체할 수 있게 되었는데 전외측대퇴천공지피판 (anterolateral thigh perforator flap)이 대표적인 대체 피판이었으며 저자가 선호하는 흉배천공지피판(thoracodorsal perforator flap)도 그러한 장점을 다 가지고 있다.
천공지피판의 경우 오히려 전완부피판과 달리 두께를 조절하여 거상할 수 있는 장점이 있어 결손부의 면적과 깊이에 따라 피판을 거상하면서 그 두께를 조절해 가며 취할 수 있다. 필요할 경우 지방, 뼈, 근육 등 다른 조직들도 적절히 포함할 수 있는 장점도 있어서 자연히 전완부 피판은 천공지피판에 비해 선택의 폭이 좁아지게 된 것이다.
식도재건(esophageal reconstruction)에서도 기존의 공장피판(jejunal flap)은 여러 가지 부담이 많이 되었지만 대체할 수 없는 장점이 있어 식도 재건에서는 우선 피판(flap of choice)의 위치를 굳히고 있었다. 그러나 크고 얇은 피판이 가능한 천공지피판의 장점에 밀리면서 그 위치도 위협받고 있는 것은 사실이다. 공장피판은 개복술을 해야 한다는 단점이 크지만 그래도 피판을 취하여 위치시키기에는 다른 어떤 피판보다 우월하며 편리한 점이 있음은 분명하다. 그리고 재건 후 식도와 가장 유사한 조직으로서 역할을 할 수 있는 것도 명백한 사실이다. 그러나 다소 번거롭지만 천공지피판으로 점차 이를 대체하는 사례가 보도되면서 이제는 공장피판과 비슷한 수준에서 선택할 수 있는 하나의 옵션으로 자리 잡고 있으며 선택은 수술하는 의사의 선호에 따라 결정하면 될 것이다.
결론적으로 두경부 재건에서 고식적인 피판과 천공지피판의 선택에 대한 혼란은 계속될 수 밖에 없겠지만 이는 순전히 집도하는 수술자의 선택에 달려 있으며, 각 피판의 장, 단점을 고려하여 상황과 결손 정도에 따라서 어떤 피판이라도 선택할 수 있다. 즉, 과거와 같이 재건에 있어서 어떤 피판이 우선 피판인지 교과서적으로 단정지어 말할 수는 없게 된 시대가 왔고 이런 점에서 천공지피판은 많은 기여를 하고 있는 것이다.

두경부 재건에서 천공지피판의 선택

이제 고식적인 피판이냐 천공지피판이냐라는 고민이 해결되면 다음은 어떤 피판을 선택하는 것이냐가 관건인데 당연히 고식적인 피판은 과거에 하던대로 나름 원칙에 맞게 선택하면 될 것이데 새로 도전해 보는 천공지피판은 어디서 시작해야 할지 어떤 피판을 도전해 볼지 기로에 서게 될 것이다. 다른 의사들이 선택하고 발표되는 논문들을 보면서 스스로 자신만의 피판 선택 기준을 만들어 가겠지만 그래도 자체적으로 개념에 대한 확실한 이해가 필요할 것이다.
저자가 과거에 한국 성형외과 미세수술의사 121명을 상대로 피판 선호도에 대한 조사를 해 본 적이 있는데[3] 그 결과 한국에서는 천공지피판이 압도적으로 많았고 거의 대부분이 천공지피판을 사용한다고 답하였으며 그 중에서 전외측대퇴천공지피판이 52.63%로 제일 많았다. 성형외과에서 유방 재건이 주요 분야임을 감안해서 복직근근피판(rectus myocutaneous flap; 15.79%)과 심하복벽 천공지피판(deep inferior epigastric perforator flap: 15.79%)의 비중을 감안한다면 사실상 거의 대부분이 전외측대퇴 천공지피판을 사용한다고 볼 수 있다. 이 조사에서 기존의 고식적인 피판을 사용하는 의사는 10여%에 불과했다. 저자가 선호하는 흉배천공지피판은 초보자에게는 어려워서 그런지 몰라도 5.26%로 저조했지만 국내에서 그동안 저자의 발표와 논문에 영향을 받았는지 다른 외국의 경우보다는 많이 선호하는 편이었다.
전외측대퇴천공지피판과 흉배천공지피판은 서로 보완해 줄 수 있는 장단점이 있지만 둘 다 우수한 천공지피판이다. 다른 천공지피판 즉, SCIp(superficial circumflex iliac perforator)피판, 비복천공지피판(sural perforator flap) 등 좋은 피판이 많이 소개되었지만 유방 재건을 제외하고는 여전히 두 피판이 강세를 보이고 있다. 후자를 선호하는 저자의 입장에서는 당연히 흉배천공지피판이 우수하다고 말할 수 있지만 피판의 성공이 최우선이라고 생각하는 많은 미세수술 의사들은 위험이 적은 피판을 선택하려고 하고 있다. 하지만 천공지피판 자체의 위험도가 고식적인 피판보다 높을지는 몰라도 천공지피판 사이에는 차이가 없으니 이런 편견을 버려야 할 것이다. 다만 피판에 대한 익숙도의 차이에 대해서는 수술하는 사람마다 다다를 수 있으니 이런 차이는 무시할 수 없을 것이다.
여기서는 대표적인 두 피판 즉 전외측대퇴천공지피판(ALTp)과 흉배천공지피판(TDp)의 장단점을 간단히 비교해 보고자 한다(Table 1).
ALTp피판의 장점은 ① 박리가 쉽다, ② 천공지의 위치가 일정하고 굵다, ③ 키메라피판(chimeric flap)이 가능하다, ④ 피판경이 길다, ⑤ 강하고 두꺼운 근막을 이용할 수 있다, ⑥ 큰 피판을 얻을 수 있다, ⑦ 공여부 일차 봉합이 가능하다, ⑧ 감각피판이 가능하다, ⑨ 두께가 일정하다 등이 있다.
단점으로는 ① 천공지 피판경의 근육내 박리가 지루하고 길다, ② 천공지 수가 많지 않다, ③ 피부에 털이 있다, ④ 피판경의 혈관 근위부 직경이 너무 크다, ⑤ 공여부 일차 봉합 후 근육허니아가 생길 수 있다, ⑥ 공여부 흉터가 눈에 띈다, ⑦ 무리한 공여부 일차 봉합시 구획증후군(compartment syndrome)이 올 수 있다, ⑧ 큰 피판 박리시 주요 감각신경(lateral femoral cutaneous nerve)가 손상될 수 있다, ⑨ 두께가 균일하여 부피가 적다 등이다.
이상은 어떻게 보면 장점이 될 수도 있고 거꾸로 단점일 수도 있지만 두경부 재건에서의 ALTp의 가장 큰 단점은 3가지로 볼 수 있겠다.
가. 근피천공지(musculocutaneous perforator)가 선택되었을 때 근육을 통하여 박리하는 과정이 오래 걸리고 지루하며 그 와중에 천공지 피판경의 손상 위함이 크다. 외측광근(vastus lateralis) 근육의 두께가 두껍고 근육 속으로 혈관의 주행이 굴곡이 많으며 분지도 많아 천공지 피판경의 박리가 쉽지 않다. 때때로 근육 내 주행이 예상과 다르게 가는 경우도 있고 작은 분지가 손상되어 출혈이 되면 지혈 과정에서 피판경이 손상될 위험도 있다. 무엇보다도 긴장된 근육을 벌리면서 긴 시간 피판경을 박리하다 보면 혈관 경륜(spasm)이 동반되고 결국 피판의 생존에 심각한 영향을 주는 경우가 생길 수 있다.하지만 중격천공지(septocutaneous perforator)가 거의 대부분 존재하므로 이를 찾아서 박리 한다면 이런 문제는 자연히 해결되는데 기존에 알려진 천공지의 표면 해부학적 위치(surface anatomy)를 너무 절대적으로 맹신하는 것에서부터 탈피하면 이런 문제는 간단히 해결된다. 즉 중격천공지는 반드시 있고 위치가 어딘지 모를 뿐이므로 미리 피판을 표면해부학 위치로만 디자인하려 하지 말고 조금 떨어진 곳에서 길게 종으로 절개하여 벌리면 쉽게 찾을 수 있고, 이후 선택된 천공지에 맞게 피판을 디자인하면 될 것이다. 만약 근피천공지가 너무 좋아서 버리기 아까우면 이를 두고 근처에서 중격천공지를 찾아서 두 천공지를 같이 이용할 것인지 아니면 중격천공지만 선택할지 나중에 결정해도 된다.
대부분 천공지피판에서는 2개 이상의 천공지를 포함시키는 것이 유리한데 피판의 관류(perfusion)가 유리해 지기도 하지만 키메라피판(chimeric flap)으로 전환하여 원하는 대로 사용할 수 있기 때문에 이러한 장점을 이용하려는 시도가 가능하다.
나. 피부에 털은 구강내 재건에서 불편한 것은 사실이나 여성이나 동양인은 대부분 털이 많지 않아서 문제가 안되지만 일부 환자에서 구강애 털을 불편해하는 환자가 있다. 제모레이저도 사용하고 시간이 지나면서 피부도 변성이 일어나지만 그래도 털은 부담스러우니 구강내 재건에서는 이를 고려해야 한다. 이런 점에서 털이 적은 흉배천공지피판이 유리하다.
다. 공여부는 가려지는 부위라 하더라도 사우나 문화가 활성화되어 있는 한국 문화나 여름철 노출 복장을 감안했을 때 가려진 공여부라고 하기 어렵다. 천공지를 찾다 보면 절개가 길어지고 또한 피판이 조금만 커지면 일차 봉합이 쉽지 않아 피부 이식을 해야 하기도 한다. 일단 피부 이식을 하려고 마음 먹으면 피부 이식은 넓어지게 되고 이식된 부위의 흉터는 피부 이식 공여부와 같이 공존하면서 더 흉하게 보인다. 마르고 나이가 든 환자에서는 일차 봉합이 쉬우나 젊고 살이 찐 환자에서는 일차 봉합이 용이하지 않고 너무 무리하다 보면 나중에 근육허니아가 생기거나 구획 증후군으로 술 후 고통을 받기도 한다.
이상의 전외측대퇴천공지피판의 3가지 단점은 두경부 재건에서 약점으로 작용하지만 공여부가 두경부보다 떨어져서 2팀 수술이 가능하고 천공지가 여의치 않으면 같은 공여부에서 다른 천공지를 찾거나 고식적인 피판으로의 전환이 가능하기는 하다. 굳이 ALTp의 단점을 보고 이에 상응하는 흉배천공지피판을 비교해 본다면 ALTp의 각 단점에 대해 보완할 수 있는 장점이 비교될 수 있다.
즉, 흉배천공지피판의 장점은 ① 선택할 수 있는 다양한 천공지가 많다, ② 조직이나 피판의 위치 배분에 대한 선택의 폭이 크다, ③ 털이 없거나 적으며 피부의 질이 좋다, ④ 피판경이 길고 근위부 피판경에 분지가 많고 직경이 너무 굵지 않다, ⑤ 다양한 조직으로 조합된 피판이 가능하다, ⑥ 큰 피판의 거상이 가능하다, ⑦ 공여부 손실로 인한 기능적 손실이 적다. ⑧ 공여부가 잘 숨겨진 부위이다, ⑨ 늑간신경을 이용하면 감각피판이 항상 가능하다 등의 장점으로 비교해 볼 수 있다.

두경부 재건에서 흉배천공지피판의 선택

다양한 형태의 천공지중에서 고를 수 있다.

흉배천공지피판의 공여부인 겨드랑이는 오랜 세월 고식적인 피판인 활배근피판(latissimus dorsi myocutaneous flap)의 공여부였고, 가장 보편적인 피판의 공여부로서 지금까지 미세재건수술의 입문 단계에서 많이 애용되어 왔다. 천공지 개념에 와서도 마찬가지로 겨드랑이는 여전히 보편적인 공여부가 되었고 그 큰 이유는 여러 가지 천공지가 다양한 형태와 크기로 많이 존재하기 때문이다. 물론 하복부나 대퇴부 등 공여부와 같이 천공지가 아주 명확하게 드러나지는 않고 산재되어 있어 신뢰 천공지(reliable perforator) [4]를 찾는 것이 쉽지는 않지만 대신에 여러 종류의 천공지가 존재하면서 선택의 폭이 넓어 2차, 3차 도전도 가능한 공여부이다.
천공지 대부분은 활배근의 전연(anterior border of latissimus dorsi) 근처에서 나오는 근피천공지(musculocutaneous perforator), 근막천공지(septocutaneous perforator), 직접피부천공지(direct cutaneous perforator) 들이 산재되어 있고 이들 중 신뢰천공지가 반드시 1~2개 존재하므로 재건의 목적, 수혜부 상태, 필요한 조직, 피판의 부피나 두께 등 다양한 요구 조건에 따라서 선택할 수 있는 장점이 있다. 특히 전외측대퇴천공지피판에 비해 기저에 있는 활배근의 두께가 2~3cm 정도로 얇기 때문에 설사 근피천공지가 선택되었더라도 근육 내 피판경의 박리가 간단하고 시간이 오래 걸리지 않는다. 반면에 전외측대퇴천공지피판의 근육내 천공지 피판경의 박리 과정은 굴곡이 많고 작은 분지가 계속 나와 깊어질수록 분지들의 처리가 어려워지면서 수술시간이 길어지고 지루한 과정을 거치기가 쉽다. 그런 면에서 흉배천공지피판은 훨씬 간단한 박리 과정을 거친다.

조직과 피판 구성의 선택 폭이 넓다.

겨드랑이 공여부는 천공지 형태도 다양하지만 피판경의 선택도 다양한데 단순히 흉배혈관(thoracodorsal vessel) 수준에서 이용할 수도 있고 더 근위부인 견갑하혈관(subscapular vessel)까지 다양한 수위에서 피판경을 선택할 수 있다. 즉, 수혜부 혈관의 직경, 수혜부 혈관까지의 거리 등 여러 조건에 따라서 이러한 선택이 자유로운 장점이 있다. 물론 이런 점은 전외측대퇴천공지피판에서도 가능하지만 근위부의 피판경이 갑자기 굵어지면서 수헤부 혈관과 잘 맞추기가 쉽지 않은 경우가 있지만, 하행분지(descending branch)를 이용하여 flow-through pattern 재건을 하기에는 효과적인 장점은 있다. 추가로 겨드랑이에는 또 다른 근원혈관(source vessel)인 외흉동맥(lateral thoracic vessel)이 있어 피판경을 두 개로 선택할 수 있는 장점도 있다.
조직 선택의 폭이 넓은 것은 앞에서 설명한 바와 같으며 결국 다양한 조직을 적절한 크기로 취하고 조합할 수 있으니 키메라피판은 항상 가능하며(Fig. 3), 두경부 재건에 필수적인 맞춤형 재건(customized reconstruction), 3차원 재건(3 dimensional reconstruction), 재단형 재건(tailored reconstruction) 등의 개념을 다 적용할 수 있다. 저자는 그래서 이러한 공여부를 ‘universal donor site’라는 표현을 사용하는데 이는 여기서 우리가 상상한 어떠한 피판도 다 얻을 수 있기 때문이다(Fig. 4).
이러한 천공지피판의 다양한 선택 폭은 수술 중에 피판의 최종 디자인이 결정되는 것이 가능하게 한다. 이런 면에서 수혜부 수술이 시작될 때 공여부 피판 박리는 동시에 진행할 수 있으며, 수혜부 상황이 바뀌더라도 준비된 천공지로 얼마든지 피판의 디자인을 수정해 가며 맞춰 재단이 가능하므로 수술 시간도 절약되고 수술 결과도 좋다. 특히 흉배천공지피판은 다양하고 많은 천공지를 바탕으로 피판을 2개 이상 부분으로 나눌 수도 있고 필요에 따라서는 처음 계획하지 않았던 다른 조직을 피판으로 포함시켜 원하는 결과를 얻기 위해 최대한 조합을 구성하게 할 수 있다. 이는 당연히 두경부 재건에서는 매우 유리한 장점이 되는데 작은 규모로는 관찰피판(monitoring flap)을 추가하는 것부터 복잡한 3차원 구조의 재현이나 추가로 불규칙한 면을 고르게 하는 계획도 가능하게 할 수 있으며, 암의 재발을 방지하기 위한 추가 광역 절제에 대한 부담도 줄일 수 있다(Fig. 5).

공여부 합병증이 적다.

흉배천공지피판의 공여부는 겨드랑이 근처로 노출되지 않는 장점은 물론 대퇴부보다는 일차 봉합할 수 있는 여유가 있는 장점이 있다. 물론 비만한 환자이거나 여성의 경우 일차 봉합이 쉽지 않고 반흔이 부담스러울 수 있지만 그래도 사지에 생기는 반흔보다는 환자에게 설득이 쉽다. 또한 공여부 피부는 다른 부위보다 털이 없어 구강내 재건에 유리하고 피부 또한 색깔과 질감이 부드러워 밝은 색상으로 두경부 피부색과 잘 어울려 재건 후 모습도 환자가 적응하기 어렵지 않다. 공여부의 일차 봉합이 원칙이나 대개 10~12cm 폭까지는 무난하게 가능하며, 다소 봉합이 쉽지 않을 경우네는 Z피판으로 긴장을 줄이거나 작은 피부이식으로 마무리할 수 있어 부담이 적다.

두께의 조절(controlled resurfacing)이 자유롭다.

일반적인 천공지피판의 큰 장점이 피판을 얇게 거상할 수 있다는 것인데 이는 당연히 피판 박리가 진피하 밑 표층피하지방층에서 시작되기 때문인데 특히 몸통의 지방층이 사지 지방층보다 얄게 하는데 더 유리한 점이 있다.
일반적으로 피하지방층은 표층과 심층으로 구분되며 표층피하지방층(superficial adipose layer)은 심층피하지방층(deep adipose layer)에 비해 두께가 일정하고 지방덩어리가 작고 균일하여 심층과 구별이 용이하다. 대부분 표층은 심층보다 혈관 분포가 많아 선홍색을 띄고 있어 육안적으로 층간 구별이 쉬우므로 두께를 조절할 때 이런 특징을 이용하면 된다. 몸통의 표층피하지방층은 두께가 비교적 일정하여 전체 피하지방층이 두껍더라도 어느 정도 그 두께를 유지하므로 피판을 10cm 이하의 크기로 작게 거상할 때는 피판의 두께가 4~6mm까지도 가능하며, 10cm 이상의 피판을 거상할 때에도 10mm 전후로 피판 두께를 유지할 수 있다.
이러한 얇은 피판의 유용함은 두경부 재건에서 매우 유리한데 굴곡진 부위의 재피복(resurfacing)이 많이 필요한 두걍부 재건에서는 아주 효과적이다. 이러한 개념은 저자가 논문에서부터 처음 주장하였고[5] 그동안 보편화되는데 많은 세월이 걸렸지만 아직도 여기에 의구심을 가진 미세수술자는 아직 많은 것 같다.
환자에 따라서 특히 나이와 성별에 따라 다소 차이가 있겠지만 저자는 천공지피판들을 두께에 따라 분류를 해 보았는데 천공지피판마다 다소 두께를 조절할 수 있는 능력에 차이가 있음을 확인하였다. 해부학적으로 정밀한 조사가 필요하겠지만 임상적으로 천공지피판의 두께의 조절은 크게 4 수위로 분류할 수 있다 (Fig. 6).
일반적으로 복부의 지방층에서 표층과 심층 분리는 가능하겠지만 피하지방층이 두꺼우면 용이하지 않으므로 복부는 결과적으로 부피 재건이 필요한 유방재건 등에서 이러한 천공지피판을 주로 선택하며 다른 천공지피판보다 두껍게 이용하게 된다. 반면에 얇은 피판은 흉배천공지피판, 전외대측퇴천공지피판, 그리고 천장골회선천공지피판(SCIp; superficial circumflex iliac perforator flap) 등에서도 다 가능하겠지만 흉배천공지피판이 넓은 범위에서 두께를 조절하며 거상하기에 유리하다. 여기에 대해서는 수술하는 의사마다 견해가 좀 다룰 수 있어 자세한 설명은 피하겠지만 그래도 얇고 큰 피판의 선택이 필요한 경우에는 공여부의 일차봉합, 조직의 구성, 피판경의 길이와 신뢰도 등을 고려하여 가장 이상적인 공여부를 택하게 될 것이다.

천공지 유리피판(perforator free flap)과 천공지기저 국소피판(perforator based local flap)

두경부 재건에서는 특히 안면부 재건에는 국소피판이 필요한 경우가 많고 유리피판 대신 간단하면서 쉽게 더 좋은 결과를 얻을 수 있는 디자인이 가능하다. 고식적인 국소피판은 근원혈관(source vessel)을 중심으로 몇 가지로 제한되어 있었고, 예를 들어 이마피판(forehead flap), 비구순피판(nasolabial flap) 등, 이러한 국소피판들을 제외하고는 기본적인 국소피판인 임의피판(random pattern flap), 전위피판(transposition flap), 피하지방 기저피판(subcutaneous pedicled flap) 등이 보편적으로 사용되어 왔다. 하지만 이러한 피판들은 천공지의 개념이 도입되기 전에 편의상 이름을 붙여서 사용한 피판이었고 디자인과 그 적용이 규격화되어 있었다. 하지만 이러한 국소피판이 사실상 천공지를 기저로 한 국소피판이라고 할 수 있으며 이러한 의미에서 이러한 국소피판들을 저자는 perforator based island(or pedicled) flap(약자로 PBIF, PBPF)이라고 부른다[6].
임의피판이라고 명칭했던 국소피판도 사실상 이름 없는 가늘지만 믿으직한 작은 혈관 즉, 천공지를 기저로 한 것이었으며, 피하지방 기저피판도 진피하 혈관총(subdermal plexus)가 아닌 피하지방층에서 바로 올라온 작은 혈관 즉, 천공지를 중심으로 사용되었던 국소피판인 셈이다. 그러한 관점에서 보면 이러한 국소피판들은 과거처럼 어떤 일정한 규격이나 패턴으로 제작해야 된다는 고정 관념에서 탈피되어도 충분히 피판의 생존이 가능함을 알게 되었으며 이제는 보다 과감하고 도전적인 디자인을 할 수 있게 되었다. 또한 이러한 국소 해결 능력은 유리피판의 장접보다 당연히 뛰어나며 이런 장점을 최대한 적절히 이용할 수 있는 외과 의사는 어떻게 보면 천공지 개념을 가장 잘 이해하는 사람이라고 할 수 있다.
PBIF에 대해서는 그 개념과 적용, 수술 기법에 대하여 다음 기회에 더 자세히 설명하겠지만 여기에서는 한 례의 증례를 들어서 PBIF의 가능성과 유용성을 소개하고자 한다(Fig. 7). 이 증례에서 선택된 PBIF가 정답은 아닐 것이며 다른 외과의사는 다른 디자인으로 더 좋은 결과를 만들 수도 있을 것이며, 더 과감한 피판을 시도해서 더 만족스러운 결과를 보여 줄 수도 있을 것이다. 이처럼 재건 방법에는 정답이 없으며 이처럼 천공지피판의 개념은 그 적용과 용도에서는 매우 다양하다.
(증례) 성형외과에서 많이 성행하는 안면윤곽술은 자연스럽고 부드러운 하악골 윤곽선을 만들어 미모의 얼굴형을 추구하는 수술법이다. 수술은 구강내 절개로 접근하여 하악골의 윤곽을 절제하는 수술인데 간혹 과도한 골절제로 하악연(mandible border)이 불규칙해지거나 비대칭이 되는 경우가 있고 이를 교정하려다가 이차 비대칭이나 감염, 신경 손상으로 인한 감각손실 등 해결하기 힘든 부작용이 뒤따른다. 이 증례에서도 술 후 윤곽의 불균형과 감염이 초래된 사례였고 감염을 치료하면서 하악연을 따라 여러 개의 반흔과 함몰 변형 등이 초래되었다.
저자는 굴곡된 윤곽을 유심히 관찰하여 돌출부의 조직을 함몰된 부위로 조직을 전위시키면서 과도 절제된 부위는 골이식을 하기로 하였고 하악연 흉터를 통해 수술적 접근을 하였다. 골이식 후 비대칭이었던 기초 골윤곽을 바로 잡은 후 조직의 재배치를 위해 2개의 PBIF를 디자인하였고 턱밑 천공지를 중심으로 도서형피판(island flap)을 거상하여 회전시켜 재배치함으로써 전체적인 조직의 재배치로 대칭적인 하악연 윤곽을 완성하였다. 이러한 수술은 다른 방법보다 간단하면서 효과를 최대화시키는 결과를 얻을 수 있었으며 천공지의 특성을 최대한 이용한 수술 결과라고 생각한다.
어떤 의사는 골이식 대신 지방 이식을 여러 차례 하여 더 좋은 결과를 만들 수도 있을 것이며, 어떤 의사는 지방 흡입으로 돌출부 교정 지방흡입과 함몰부 필러 주입으로 대칭을 만들려고 계획을 잡을 수도 있을 것이다. 결과는 다소 차이가 있겠지만 저자의 선택도 하나의 선택 방법으로 손색이 없다고 생각되며 이러한 개념을 안면부에서 이용한다면 고식적인 국소피판의 변형 혹은 새로운 천공지기저도서형피판의 적용으로 많은 아이디어가 생길 것이다. 자세한 적용은 다음 기회에 소개하기로 한다.

결론

천공지피판은 무시할 수도 포기할 수도 없는 강력한 장점을 가지고 우리 주위에 가까이 다가왔다. 여기서 적절한 장점을 잘 이해하고 최대한 살려 유리피판이던 국소피판이든 자유롭게 선택하여 사용할 수 있는 전문가가 된다면 어떠한 두경부 결손도 두려울 것이 없을 것이다.

감사의글

이 종설은 2019. 1. 26. 2019 두경부 재건 연수회에서 발표된 내용입니다.

Fig. 1.
Different levels to approach between conventional and perforator flaps(from JT Kim, Evolution and Revolution of Perforator Flaps, p118). Conventional flap is focused to the level of fascia or muscle to reach underlying source vessel, on the contrary, perforator flap is based on the reliable perforator in the subdermal an subcutaneous layer above the deep fascia. (A, D, F: muscle, B, C: adipose tissue, E: bone)
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Fig. 2.
Evolution of fibular osteomyocutaneous(OMC) or osteocutaneois (OC) compound flap to perforator flap for tailored reconstruction. Tissue component of conventional fibular flap is more easily handled by perforator based dissection of the pedicle (SCp; septocutaneous perforator, MCp; musculocutaneous perforator).
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Fig. 3.
Evolution of chimeric flap from the conventional compound flap to perforator based chimeric flap. (LCFp: lateral circumflex femoral perforator flap, VL (MC): vastus lateralis (myocutaneous flap), TDp: thoracodorsal perforator flap, LTp: lateral thoracic perforator flap, SA: serratus anterior muscle, LD: latissimus dorsi muscle, LDp: latissimus dorsi perforator flap)
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Fig. 4.
Various tissues from lateral thoracic area. Adiposal, dermoadiposal, muscle, bone, and skin flaps can be included in chimeric pattern depending on the recipient condition. In this respect, this conventional donor site turns ‘universal donor site’.
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Fig. 5.
Various designs available depending on perforators selected from the same donor site. a. two component based on 3 perforators, b. a perforator flap including a monitoring flap, c. 4 component flaps based on 3 perforators.
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Fig. 6.
Levels of microvascular dissection based on its perfrator. Four different levels of perforator flap thickness in the subcutaneous layer is classified into Level I (supra or subfascial layer) to Level IV(subdermal layer). (TAp: thoracodorsal perforator flap, SCIp: superficial circumflex iliac perforator flap, ALTp: anterolateral thigh perforator flap, SIEp; superficial inferior epigastric perforator flap, DIEp: deep inferior epigastric perforator flap)
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Fig. 7.
Perforator based island flaps for the correction for chin irregularity after contouring operation. A. Preoperative appearance showing irregular mandibular border, B. Appearance after the reconstructive operation, C. Right oblique view with depressive scars and irregularity, D. Intraoperative design of PBIFs, E. Appearance after the operation, F. A PBIF based on a perforator was elevated, G. The local flap was repositioned from the protruded area to the depressive lesion, H. Appearance after the flap inset, I. Panoramic view before the operation, J. Panoramic view after the reconstruction with bone grafts and PBIFs.
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Table 1.
Pros and Cons of Anterolateral Thigh Perforator Flap (ALTp).
Pros and Cons of ALTp
PROS CONS
Easy dissection (SCp) Tedious dissection (MCp)
Reliable perforator Limited choice
Chimeric flap Hairy skin
Long pedicle Diameter discrepancy
Strong fascia Muscle herniation
Large dimension Exposed donor scar
Primary donor closure Compartment syndrome
Sensate flap Injury of LFCN
Constant thickness Limited thickness

SCp: septocutaneous perforator, MCp: musculocutaneous perforator, LFCN: lateral femoral cutaneous nerve

References

1) Koshima I, Moriguchi T, Fukuda H, Yoshikawa Y, Soeda S. Free, thinned paraumbilical perforator-based flaps. J Reconstr Microsurg. 1991;7:311-316.
crossref pdf
2) Kim JT. Perforator Concept versus Conventional Concept. In: Kim JT, editor. Evolution and Revolution of Perforator Flaps. 1st ed. Seoul: Medic Medicine; 1997. p. 117-146.

3) Kim JT. Perforator Flaps in Head and Neck Reconstruction. In Workshop for Reconstructive Surgery of the Head and Neck : 2019 Jan 26: Seoul.
crossref
4) Kim JT. Latissimus Dorsi Perforator Flap. Clin Plast Surg. 2003;30:403-431.
crossref pmid
5) Kim JT, Kim BS, KIm SK. The Thin Latissimus Dorsi Perforator-based Free Flap For Resurfacing. Plast Reconstr Surg. 2001;107:374-382.
crossref pmid
6) Kim JT. Perforator Based Island Flap. In: Kim JT, editor. Evolution and Revolution of Perforator Flaps. 1st ed. Seoul: Medic Medicine; 1997. p. 193-218.



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